除权判决申请书

　　申请人：

　　地址

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求法院依法作出除权判决

　　事实理由：

　　申请人丢失银行支票一张，支票号为： _____，票面金额为_____元，出票人为：_________，出票日期为_年_月 _日，最后持票人为_____，出票银行为_____ ，申请人已于_年_月_日向你院申请公示催告。现公告期届满，无人申报权利，特向你院申请作出除权判决宣告该支票无效。

　　此致

　　区人民法院

　　申请人：