明确基本归责原则

　　1.1过错和因果关系双推定——《侵权责任法》实施前2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。(即过错和因果关系双推定)

　　过错推定：医疗机构主张自己无过错，则必须自己充分举证说明。如果证明成立的话，免除其责任，不能证明的，则推定过错成立。

　　因果关系推定：即医疗机构应举证证明自己的医疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系。如果证明成立，免除医疗机构的责任,不能证明的话，那么即可推定因果关系成立。

　　1.2侵权责任法中的归责原则：

　　侵权责任法54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

　　该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，是过错责任原则。那么，在举证责任上，就应体现“谁主张，谁举证”的举证责任分担的基本原则。这一原则源于罗马法，是举证责任分担最古老的公式。

　　1.3推定过错的几种情形，《侵权责任法》第55条：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料。

 

　　患者的知情同意权

　　2.1第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。

　　2.2对55条的理解：医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务;在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得或其近亲属的书面同意;如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任;在已造成患者损害的情况下，虽已说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任;因为在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。

　　医方应尽诊疗义务

　　3.1《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。

　　3.2侵权责任法将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为认定侵权行为过错的客观标准，着重强调的是诊疗行为在当时条件下的就有水准，是过错责任在医疗侵权责任中的客观化，有利于受害人的举证，有利于过错责任的独立判断，也同样有利于促进医务人员能力及医学科学的发展。

　　3.3 合理诊疗：“防御性医疗”与“过度治疗问题”在某些情况下医生所采取的医疗行为，其目的在于避免医疗风险与诉讼，而宁愿牺牲最优治疗方案。还可能基于保护自己的考虑，而故意选择难度低风险小的手术方案;以及回避收治某些危重病人，或为了推脱责任而故意转诊等等。

　

　　过错推定的情形

　　4.1违反法律、行政规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。

　　4.2伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。侵权责任法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。

　

　　医疗机构的连带责任

　　5.1侵权责任法59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

　　这一条表明，医疗机构在药品、消毒药剂、医疗器械有缺陷以及血液不合格的情况下，与生产者和血液提供机构共同承担连带责任。

　医方的免责与保护

　　6.1第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

　　(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;

　　(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;

　　(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

　　前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。这些规定有利于发挥医务人员的积极性和对业务技术精准求精的追求。

　　6.2进一步规定了对医疗机构和医务人员权利的保护

　　《侵权责任法》第64条还进一步规定：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”这是在侵权责任法这一基本民事法律中强化了对医疗机构及其医务人员的法律保护。

　　

　　紧急处置权

　　紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务。在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，是否必须经过患者亲属的签字才能实施抢救，以往法律法规和规章对此规定不明。侵权责任法第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”

　

　　医方的其他义务

　　8.1妥善保管病历等资料的义务

　　《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”

　　8.2隐私保密义务和侵权责任

　　《侵权责任法》第62条规定：“ 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”

　　8.3不得实施违规检查的义务，《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”

　

　　《侵权责任法》的影响

　　9.1法律适用趋于统一

　　2002年《医疗事故处理条例》实施后，引发了对于法院审理医疗赔偿案件该适用我国《民法通则》的相关规定还是适用《医疗事故处理条例》的争议。后最高人民法院民庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时回答：《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故及其损害赔偿的特殊立法政策，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据，但是对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和109条规定处理。

　　9.2死亡赔偿金有了法律依据

　　《医疗事故处理条例》中没有规定死亡赔偿金，法律适用“二元化”使得因医疗事故死亡的患者家属得不到死亡赔偿金赔偿，往往得到的赔偿数额非常少，相比其他事故死亡赔偿数额实在少得可怜。

　　9.3医疗鉴定问题

　　由于医疗知识高度专业化，法官无法判断医疗行为是否违反诊疗常规，以往法院在受理医疗案件后，一般都必须通过医疗鉴定判断医院是否存在过错或者判断是否构成医疗事故。

　　9.4最高人民法院关于适用《侵权责任法》若干问题的通知：第三条：人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

　　9.5关于鉴定机构：应由医学会组织鉴定还是单一的由司法鉴定机构进行鉴定，目前各地方尚不一致。如：北京、江苏、浙江等地高院相继出台医疗损害赔偿纠纷案件审理指导意见，对鉴定机构的规定不尽相同。江苏等地还是要先到医学会去。北京则是先由医学会，上级医学会都不服，还可以再申请医疗司法过错鉴定。

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